Prosimy o dokładne wypełnienie poniższych pól i wciśnięcie przycisku "Zapłać skladkę".

Po otrzymaniu z banku potwierdzenia wpłaty składki, zostaniecie Państwo przyjęci do Stowarzyszenia Skolioza Polska

* - pola wymagane




Dane podstawowe:
W przypadku małoletniego:
Nazwisko Rodzica/Opiekuna Członka Stowarzyszenia:
Imię Rodzica/Opiekuna Członka Stowarzyszenia:
   
Nazwisko Dziecka/Członka Stowarzyszenia*:
Imię Dziecka/Członka Stowarzyszenia*:
Data Urodzenia Dziecka/Członka Stowarzyszenia*:
Adres zamieszkania:
Ulica*:
Nr domu/mieszkania*:
Kod pocztowy*:
Miejscowość*:
dane kontaktowe:
Telefon*:
E-Mail*:



Dane dodatkowe
proszę zaznaczyć wlaściwą opcję
Typ skoliozy: neurogennakostnopochodnaidiopatycznainna
Skolioza inna:
Czy operacja się odbyła?: TakNie
Gdzie wykonana została operacja:
Czy jest MPD: TakNie
Czy osoba chodząca: TakNie


Deklaracja członkowska*

Proszę o przyjęcie mnie na poczet członków zwyczajnych Stowarzyszenia. Deklaruję wpłacać składkę członkowską zgodnie z uchwałą Walnego Zgromadzenia Członków Stowarzyszenia w uzgodnionej kwocie rocznie

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych*


Oświadczam że zapoznałem się i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich i/lub mojego dziecka danych sosobowych określonych w Informacji o Ochronie Danych Osobowych


Informacja o Ochronie Danych Osobowych