Skolioza – informacje

Skolioza (łac. scoliosis, z gr. σκολιός skoliós – krzywy) – skrzywienie kręgosłupa, zwane często „bocznym skrzywieniem kręgosłupa”. Samo skrzywienie jest jedynie objawem choroby. Skolioza idiopatyczna ang. idiopathic scoliosis jest określeniem jednostki chorobowej, która jest trójpłaszczyznowym skrzywieniem kręgosłupa. Deformacja dotyczy płaszczyzny czołowej, strzałkowej i horyzontalnej, oraz współistnieje z rotacją kręgów. Pojawia się w wieku rozwojowym u zdrowych dzieci, bez stwierdzonej innej przyczyny powstania deformacji. Według Scoliosis Research Society (SRS), skoliozę idiopatyczną rozpoznajemy, gdy na zdjęciu rentgenowskim całego kręgosłupa, wykonanym na stojąco w projekcji AP, kąt mierzony techniką wg Cobba wynosi powyżej 10 stopni. Odchylenia poniżej 10 stopni uważane są za asymetrie kręgosłupa. 

Epidemiologia

Skolioza idiopatyczna występuje niezwykle rzadko w okresie noworodkowym i wczesnodziecięcym, ale częstość występowania szacuje się w przedziale od 1 % do 3 % wśród populacji do 15 roku życia.

Objawy

Objawami skoliozy, które można zauważyć bez badania radiologicznego są:

  • wygięcie kręgosłupa na bok; zwykle w części piersiowej i w prawo; najbardziej widoczne przy pochyleniu do przodu
  • wystawanie barku do przodu i ku górze z jednej strony
  • asymetria trójkątów taliowych
  • czasami przemieszczenie jednego z bioder ku górze i do przodu
  • trudności we właściwym dopasowaniu odzieży
  • wystawanie do tyłu jednej strony klatki piersiowej (garb żebrowy); najbardziej widoczne przy pochyleniu do przodu
  • wyboczenie tułowia
  • wał lędźwiowy
  • u dziewcząt cofnięcie jednej piersi i sprawianie wrażenia, że jest mniejsza.

Ze względu na etiologię:

  • Skoliozy czynnościowe (funkcjonalne) – zmiany dotyczą jedynie płaszczyzny czołowej i ustępują po wyeliminowaniu czynnika wywołującego
  • Skoliozy strukturalne – są zawsze zniekształceniem w płaszczyźnie czołowej, strzałkowej i poprzecznej (poziomej). Powstają tylko w okresie wzrostu (najczęściej między 1–3 , 7–9 i 12–15 rokiem życia)
    • kostnopochodne
      • wrodzone
      • torakopochodne
      • układowe
    • nerwopochodne (neurogenne, nerwowomięśniowe)
      • wrodzone
      • porażenne wiotkie
      • porażenne spastyczne
    • mięśniowopochodne
      • wrodzone
      • dystrofie mięśniowe
      • inne
    • idiopatyczne (o nie ustalonej etiologii)

Skoliozy idiopatyczne

Zgodnie z zaleceniami Scoliosis Research Society skolioza idiopatyczna klasyfikowana jest stosownie do wieku pacjenta (w momencie jej rozpoznania).

Wczesnodziecięca skolioza występuje u dzieci do 3 roku życia, dziecięca od 4 roku życia do 10 roku życia, a młodzieńcza pomiędzy 10 rokiem życia, a osiągnięciem dojrzałości kostnej. Niektórzy badacze wyróżniają skoliozę idiopatyczną dorosłych, pojawiającą się po zakończeniu wzrastania.

Skolioza idiopatyczna wczesnodziecięca

Wczesnodziecięca skolioza idiopatyczna jest strukturalnym skrzywieniem bocznym kręgosłupa występującym u pacjentów poniżej 3 roku życia.

Jest częstsza w Europie niż w Ameryce Północnej. Skrzywienia wczesnodziecięce zazwyczaj szybciej ulegają progresji, często są trudne w leczeniu i mogą prowadzić do znacznej deformacji i upośledzenia układu oddechowego, ale mogą również ulegać samoistnej korekcji wraz z wiekiem, nie wymagając leczenia. Skoliozy o wielkości skrzywienia w przedziale 10 – 20 stopni, zazwyczaj progresują w 10 – 20 % przypadków. Natomiast skrzywienia w przedziale powyżej 20 stopni ulegają progresji w okresie dojrzewania w 70 % przypadków.

Skolioza idiopatyczna dziecięca

Dziecięca skolioza idiopatyczna pojawia się pomiędzy 4 a 10 rokiem życia. Stanowi około 12 – 21 % przypadków skolioz idiopatycznych. U dzieci w wieku 3 – 6 lat stosunek częstości występowania w zależności od płci wynosi 1:1. Stosunek ten wzrasta wraz z wiekiem na niekorzyść dziewcząt, w wypadku dzieci w wieku 6 – 10 lat wynosi 4:1, a w przypadku dziesięciolatków już 8:1. Rozwój i progresja skrzywienia w dziecięcej skoliozie idiopatycznej zwykle są powolne lub umiarkowane do czasu przyspieszenia wzrostu w czasie skoku pokwitaniowego. Większość dziecięcych skrzywień kręgosłupa to skrzywienia wypukłe skierowane w prawo lub podwójne skrzywienia w części piersiowej, które bardzo przypominają te występujące w młodzieńczej skoliozie idiopatyczne. Nieznaczna liczba pacjentów z dziecięcą skoliozą idiopatyczną ma skrzywienia w części piersiowo-lędźwiowej lub lędźwiowej.

Skolioza idiopatyczna młodzieńcza

Skolioza idiopatyczna młodzieńcza jest najczęściej występującą deformacją kręgosłupa u dzieci w przedziale wiekowym 10 – 17 lat, z większą częstością występowania u płci żeńskiej niż męskiej.

Częstość występowania AIS określany jest od 0.5 do 5 na 100 dorastających.  Jakkolwiek tylko mniej niż 5 % tych pacjentów ma rozpoznawane skrzywienie większe niż 10 stopni i progresujące do 30 stopni (Tab. 1).

Kąt CobbaProporcja, płeć żeńska : płeć męska Częstość występowania (%)
>101.4 – 2  :  12 – 3
>205.4   :   10.3 – 0.5
>3010   :   10.1 – 0.3
>40 <0.1

Tabela 1. Częstość występowania w populacji skoliozy idiopatycznej młodzieńczej i jej rozkład w zależności od kąta skrzywienia (Cobba).

Diagnostyka

Pierwszoplanowe znaczenie w diagnostyce skolioz ma badanie radiologiczne. Określa ono:

  • stopień skrzywienia kręgosłupa, rotację, torsję oraz sklinowacenie;
  • obecność innych nieprawidłowości kości, szczególnie klatki piersiowej
     i miednicy;
  • dynamikę procesu skrzywienia;
  • rokowanie na podstawie testu Rissera oraz oznaczania wieku szkieletowego;
  • podstawy planowania rodzaju i rozległości zabiegów operacyjnych.

Ogólne rekomendacje leczenia skolioz idiopatycznych

Obecnie obowiązujące zalecenia co do leczenia skolioz idiopatycznych są następujące:

  • skrzywienia od 1 do 25 stopni – obserwacja,
  • skrzywienia od 25 do 45 stopni – leczenie gorsetowe i rehabilitacja,
  • skrzywienia powyżej 45 – 50 stopni – leczenie operacyjne.

Te zalecenia są ściśle zależne od wieku dziecka, wielkości skrzywienia, progresji skrzywienia, wieku kostnego pacjenta oraz przewidywanego wzrostu.

Leczenie zachowawcze w świetle aktualnych wytycznych SOSORT.

Według międzynarodowej grupy badawczej zajmującej się leczeniem zachowawczym deformacji kręgosłupa SOSORT (ang. International Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment) najważniejszymi celami terapii są:

  • powstrzymanie postępu deformacji kręgosłupa,
  • zapobieganie i/oraz leczenie dysfunkcji układu oddechowego,
  • poprawienie wyglądu sylwetki dzięki serii ćwiczeń korygujących postawę,
  • zmniejszenie bólu kręgosłupa, w przypadku, gdy zacznie występować.

Kluczowym składnikiem postępowania zachowawczego jest rehabilitacja.  

Najważniejszą rolę powinny odgrywać ćwiczenia prowadzące do trójpłaszczyznowej korekcji deformacji. W Polsce najczęściej stosowane są następujące metody:

  • metoda Dobosiewicz (DoboMed),
  • metoda Schroth,
  • metoda FITS (ang. Functional Individual Therapy of Scoliosis),
  • metoda SEAS (ang. Scientific Exercises Approach to Scoliosis),
  • metoda FED [4, 44-46].

Obserwacja w 6-miesięcznych interwałach oraz badanie kliniczne z rtg jest najbardziej właściwe dla pacjentów ze skrzywieniami mniejszymi niż 25 stopni. Ten interwał powinien być zmniejszony na 4 miesiące u pacjentów w okresie szybkiego wzrostu. Po zakończeniu wzrostu, pacjenci ze skrzywieniami 25-30 stopni mogą być obserwowani w okresach 1 na 5 lat.

Leczenie gorsetowe 23 godz. na dobę jest wskazane dla dzieci które nie zakończyły wzrostu (test Risser 2 lub mniej), z wielkością skrzywienia 25 do 45 stopni. Nie określono jednego właściwego/uniwersalnego gorsetu. Stosowane są gorsety: Boston, Wilmington, Milwaukee, Cheneaux, SpineCor. Są one dobierane indywidualnie do wielkości i typu dziecka. Kahanovitz, Levine i Lardone stwierdzili, że pacjenci, którzy nosili gorset Milwaukee w niepełnym wymiarze godzin (po szkole i w nocy) mieli dobre wyniki leczenia w przypadku skrzywień poniżej 35 stopni. Udowodniono, że nawet jeśli skolioza postępuje, gorset może spowolnić progresję i opóźnić potrzebę operacji do czasu, aż dziecko będzie starsze, dzięki czemu można uniknąć powikłań związanych z zahamowaniem wzrostu kręgosłupa i klatki piersiowej, oraz zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia tzw. zjawiska crankshaft phenomen. Niekiedy należy zastosować leczenie operacyjne. Podstawowymi wskazaniami do leczenia operacyjnego są: udowodniona progresja skrzywienia powyżej 50 stopni, szybko postępujące (udowodnione w 2 lub więcej RTG) szybka progresja skrzywienia powyżej 40° (według Cobba), względy kosmetyczne, ból. Ogólnie w dużym uproszczeniu u dzieci przed 10 rokiem życia stosuje się tzw pręty rosnące, np. pręty magnetyczne, które są bezboleśnie rozciągane za pomocą pilota, aby uniknąć wielu operacji rozciągania tzw. „rozwórek”, systemy GGS (Growth Guidance System jak np. Shilla). Dzięki tym nowoczesnym metodom dzieci unikają wielu operacji, a co za tym idzie wielu możliwych powikłań i zakażeń. Po 10 roku życia zazwyczaj stosuje się korekcję z usztywnieniem kręgosłupa z dostępu tylnego, rzadziej z przedniego dostępu (skrzywienia do 60 stopni). Nowoczesne metody operacyjne pozwalają na operacje bez usztywniania kręgosłupa, wykorzystując potencjał wzrostowy pacjenta – tzw. metoda VBT, która nie usztywnia kręgosłupa i nie ogranicza jego ruchomości. Kręgosłup jest nadal elastyczny.

Skolioza idiopatyczna i jej wpływ na inne narządy

W okresie dziecięcym nie tylko powiększa się objętość płuc, lecz także przybywa pęcherzyków i tętniczek płucnych oraz zmienia się wzór unaczynienia. Od okresu niemowlęcego do ok. 4 r. ż. liczba pęcherzyków płucnych w drzewie oskrzelowym zwiększa się dziesięciokrotnie, a do około 7 – 8 roku życia, pełen rozwój osiąga drzewo oskrzelowe. Postępująca deformacja kręgosłupa i klatki piersiowej ogranicza przestrzeń niezbędną do prawidłowego wzrostu płuc, a co z tym idzie, dzieci, u których występuje znaczne skrzywienie przed 5 rokiem życia, zwykle cierpią na ograniczającą duszność lub niewydolność krążeniowo-oddechową.

Innymi następstwami rozwoju choroby mogą być ograniczenia ruchomości kręgosłupa, bóle kręgosłupa, ograniczenie pojemności życiowej płuc, a w aspekcie psychologicznym – problemy z akceptacją własnego wyglądu oraz zła samoocena, prowadzące do rozwoju zaburzeń depresyjnych.